治病也有缓急之分 |补土派语音文字复习

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各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天我们接着来聊罗天益看病的故事。我每天跟大家这么聊，我觉得作为一种记录吧，现在有的朋友听，有的朋友未必听到，但是我把这些医案，这么一点点聊出来，以后可能会有一些有缘的朋友，他想了解中医的时候，他听一听，或许从医案里面能获得一些启发。所以这个工作我一直把它做下去，也是来自各方面的动力，各方面的鼓励。比如说像我的老师，我当年在北京中医药大学读博士的时候，我的导师是梁嵘教授，梁老师是教我舌诊的，怎么去搞研究的导师。我在读博士期间，梁老师给我指导特别多，所以收获特别大。我现在基本上研究舌诊，给大家讲的舌诊内容，都是当年在读博的时候，研究所获得的知识。所以梁老师对我影响很大。我记得几年前有一天，梁老师突然给我发微信，说我现在要退休了，办公室有很多医书，都是古代医家的医书，我觉得你是爱书之人，这样吧！你把地址给我，我给你邮寄过去。我当时就想，可能是一些医书，小本的。我说那好啊！谢谢老师，老师的一种鼓励嘛！这个事儿也就过去了。结果有一天我收到医书的时候，邮局通知我去领医书的时候，到那我就傻了，为什么？我的天哪，每一位医家的大册子，那个书都很大的，很厚的。那么这些医书加起来整整几箱子，我搬我都搬不动。我当时就特别震惊，为什么？因为梁老师年龄大了，他要自己从教研室把这些书运到邮局去给我邮，因为这个快递费太贵了。我知道邮局在中医药大学的西门那，那个路很长的。搬过去多大份量呀！天哪！我这个心里就特别感动，为什么呢？这是老师对学生的鼓励，我希望这些书在你的手里发挥价值。我当时心里这个感动，我每讲到这，我有点讲不下去了，真的心里特别感动。这是什么呢？这就是中医一代一代的传承，老师对学生的期望。所以我真不能让这个书在那放着，这个书在那放着，我觉得对不起老师。所以我尽量给大家讲，把书里内容，不断地整理，以各种方式整理，把知识传播出来，让这些书有价值，老师别白邮一趟，那么远的路，把这个书赠给了我。我觉得这都是讲的动力。再有的时候上医院去，有的时候你碰到一些轻的病感觉还好。有些重症的，比如到肿瘤医院，到血液病中心等等，里面一看，有的时候感觉跟地狱一样。那些患者呀，到那去真的求医无门，为什么呢？人家大医院的病房是有限的。有的人来了就很急，有的是因为家里的财力问题，没有钱，要治大病。所以各种困苦在医院都能看到。所以看到这个情形心里就想，我能做什么？我尽量把这些知识给大家讲，让大家了解一些中医道理。第一咱别病，减少疾病。再一个有病了知道我怎么保护自己，怎么能够通过各种食疗等等方式，至少我减轻这个病痛。有的朋友把病治好，那当然更好了。所以这些都是推动我往下讲的动力。所以那天跟朋友聊天，说你真有意思，你能这么坚持一直这么往下讲，就这么一直天天这么讲，这个真是各方面大家推动我走，所以我会一直这么讲下去的。那么今天给大家接着往下讲罗天益的病例，罗天益是一个非常厚道的人。他老师李东垣把学问传给他以后，罗天益把李东垣的学问全部整理成书，一本一本都给出版了，最后才写了一本自己的书，自己的书也出版了。因为李东垣的时代动荡，所以很多经验，如果罗天益不记载的话，李东垣的经验就没了，特别可惜。因为罗天益后来当了御医，所以他的治病平台更广泛，所以他把李东垣的学问给施展出来了，这个也是我们今天得以见到易水学派师徒学问的原因。所以罗天益我还是很敬重他的。那么今天这个病例讲什么呢？讲病有远近治有缓急。什么意思呢？就是这个病得的有远期得的，有刚刚得的。有的是病根，有的是病因，看着很急，病有远近。治有缓急，治疗的时候要有轻重缓急，我先治哪个，后治哪个，这个要讲究的。这个病例的患者是谁呢？“征南元帅不潾吉歹”，大家看这又是一个高官，罗天益因为他是御医，所以他看病的病例，多数是元代朝廷的高官。这个征南元帅，“辛酉八月初三戌时生”，那么这个病例就有意思了，怎么回事呢？罗天益把这个患者出生的八字给写出来了，这个我们不多讲，但是告诉大家，实际过去真正古代中医，治病的时候，有的中医是要了解你的出生八字的，了解你生的时间概念的，那么现在也有中医这么做，但是很少了。但是中医传到朝鲜以后，朝医他们在给人看病的时候，确实是要把你生辰八字都要拿来先看的，这是第一步要先看的，这个在海外还有人这么做。这个我们不多讲。这个患者年七旬，大家看已经70多岁了，在攻打宋朝的战争中还当元帅，这个不潾吉歹。“丙辰春东征，南回至楚丘，诸路迎迓”，什么意思呢？就是打仗，打仗回来往回走。结果回来以后的路上，各地官员迎接他，“多献酒醴”，什么意思呢？就是给他美酒美食，给他吃给他喝，“因而过饮”。这里强调喝酒的原因，喝酒喝多了。喝多以后伤了正气，伤了肠胃了，“遂腹痛肠鸣”。那个时候的酒，并不是像今天我们说的特别高度的烈酒，那个时候米酒居多，确实发酵不好的，有的容易引起肠道的问题，所以他腹痛肚子疼，肠鸣咕咕里面叫。“自利日夜约五十余行”，什么意思呢？就是闹肚子上厕所，白天晚上，一白天一昼夜50多次上厕所，确实一般人这么泻受不了，这位70多岁了。现在是这个症状，咽喉这都肿了，耳朵前后都肿起来了，红肿。“舌本强”，舌根硬。然后痰涎唾液特别粘稠，想吐，吐不出来，需要用手抠去，把它给拉出来。同时这个时候说话艰难。你想这个嗓子都肿的，耳前耳后全肿的，说话是难的，发声发不出来。“反侧闷乱”，在床上来回的翻来滚去的，“夜不得卧”。确实睡不好觉。为什么？疼啊！大家有感冒的历史，咽喉肿痛的历史，那有时候疼的真是睡不着觉，晚上无法入睡。大家看他的症状，分成两个部分。一部分是肚子，哗哗泻，肚子疼肠鸣。泻到什么程度呢？一白天一黑夜泻50多次，这是一部分症状，在腹部。另外一部分症状在哪呢？在咽喉部，在上焦，在头面部，耳朵前后都肿了，脖子也肿了，疼，痰特别黏，往外抠才出来，说话费劲，因为嗓子肿了。这两部分症状。这个时候怎么办呢？确实很危急了，于是就请罗天益来治。罗天益诊脉，“脉浮数”，什么意思呢？有外邪。“按之沉细而弦”，这说明里面也有问题。于是罗天益就对中书黏公曰，这个黏公是谁呢？就是前面我们讲过的他们的老朋友，中书黏合公，是老朋友。他说，“仲景言下利清谷，身体疼痛，急当救里，后清便自调。急当救表，救里四逆汤，救表桂枝汤。”这话什么意思呢？罗天益就给黏合公讲，治病有轻重缓急这种说法。张仲景当初讲治伤寒病，如果治错了，用了下法，本来体表有寒，体表有邪气，你却用了下法，结果下利清谷什么意思呢？就是你泻肚子泻的，清谷，都是完谷不化的食物没消化。说明什么？说明脾胃本来没什么问题，被你哗哗往下一泻，愣给泻出来了。那么这个时候怎么办？身体疼痛，这个时候应当急当救里。赶快着急先救里，这个里是腹部。也就是说先把肠胃，把脾胃调好了。这个时候脾胃是急事，因为你给用错药了，把脾胃调好了。救里应该用四逆汤，因为这是受寒了，你用大黄等等，寒凉的药物泻下，伤了脾胃的阳气了。所以这个时候要温中，温中用四逆汤，附子、干姜等等这些药下去，把里面暖过来，脾胃功能恢复正常，这是急当救里。那么如果救完以后，这个大便正常了，不像以前泻下来都是没消化的食物，现在大便正常，说明你的脾胃已经开始恢复了，这个时候怎么办呢？赶快救表去，因为外邪还在体表。救表用什么呢？张仲景说，救表用桂枝汤，我们来调和营卫，来散去外寒。那么罗天益对这位中书黏合公，为什么讲这样一番话呢？实际是这样的，你看这个病例就跟张仲景讲的一样。这个病分成两部分，一部分有外邪，另外一部分，肚子里面出问题了，这个时候按照张仲景的做法，是要有轻重缓急的，是要分开的。按照张仲景的说法，先救脾胃，先把脾胃正气恢复起来，然后再去解体表的邪气。但是罗天益又讲了，说“总帅今胃气不守，下利清谷，腹中疼痛”，虽然应该赶快救他去，肚子里面脾胃有问题，但是跟咽喉疾病相比，救肚子这个事儿，救脾胃这个事儿，还要再缓一缓，为什么？这个东西更急。这位中书黏合公就问，这是为什么呢？张仲景不是说先救肚子吗？罗天益回答说，这可不一样了。“《内经》云：疮发于咽嗌，名曰猛疽”，什么意思呢？就是这个毒疮如果发在喉咙这个位置，这叫猛疽。这种病你治疗如果稍晚一点，堵塞咽喉了，咽喉一堵塞，上下你呼吸气就不通了，“气不通则半日死”，很快就死了。所以这是真正的急症，这就是罗天益经验丰富，如果不懂的人，可能真意识不到咽喉类疾病的危险，咽喉类疾病有时候起病很急。而且确实咽喉这一肿起来怎么样了？呼吸道堵塞，呼吸道堵塞真的会死人的。比如说我之前讲过丹栀射郁汤，我们耿鉴庭老先生的丹栀射郁汤。专门治什么呢？治咽喉突然肿痛，这种情况在过去是会死人的。冬天的时候，被寒风一下子吹到，就是喉咙这迅速的疼，疼完了里面就肿了。在旧社会，在过去的时候，有时候一下子憋闷，人这个气就上不来了，确实半天就会死人的。所以我一直给大家介绍丹栀射郁汤，这就是喉科大师耿鉴庭先生的方子，专门治疗咽喉这有寒热错杂在这，导致的臃肿。像这种情况，就必须赶快治。
所以人家罗天益经验丰富，一看哪重啊？咽喉这重。这个地方赶快治，如果这要出事了，这个人就走了。所以怎么办呢？于是罗天益就“砭刺肿上”，这个砭是什么？针砭时弊的砭，就是过去我们说的砭石，山东那边的砭石，这个砭石最早不是用来刮痧的，是干吗的呢？砭石就是当年把它打成尖，用那个尖刺那个血的。我们说针砭时弊这个砭就是这个字。用砭石或者是用锋利刀，把咽喉的肿上一刺，这是罗天益的外科小手术，这么一刺，结果“紫黑血出”，出来的血都是紫黑色的。然后“顷时肿势大消”。很快咽喉肿痛的感觉就消掉了。接着怎么样？罗天益用桔梗、甘草、连翘、鼠粘，鼠粘是什么？就是牛蒡子，叫鼠粘子，酒制黄芩、升麻、防风等药，份量是一样的等份，然后给它碾成细末。煮呢，每次用五钱水煮，煮完了以后，就用清汤趁着热漱口，冷了以后就吐掉，为什么要吐掉呢？这是罗天益用药讲究的地方。为什么呢？这个药都很寒凉，这位肚子里面阳气不足，下利清谷，说明菜都没消化，说明阳气不足，无力腐熟水谷。所以脾胃是有寒的，阳气不足的。上面治疗清热解毒的时候，如果你把这个药喝下去，可能下边这个寒凉之气会重，所以阳气就会受伤。所以让你漱口，用它治病，再把这个吐掉，这就非常讲究了。这个药方子是什么方子呢？这个方子的大致的思路，就是李东垣的普济消毒饮子的这样一个思路，大家知道我前面讲过普济消毒饮子，是当年发生瘟疫，大头瘟的时候，这个病就在上焦，尤其在头面颈部，热毒聚集，所以人的脑袋会大，脖子会变粗，臃肿不堪。这个时候李东垣就创了一个方子叫普济消毒饮，我们也叫普济消毒饮子。这个方子就是里边用一些解毒的药，用点升麻这些药往上提升，桔梗呀，把药性提上来，提到头面部。这个方子治疗头面部的咽喉肿痛，各种臃肿效果非常非常好。我觉得这些年，天气有时候空气污染严重的时候，遇到特别严重的上呼吸道感染，或者尤其是咽喉肿痛，这个时候解不掉的，我就用这个方子。立竿见影，基本上一副药，就把病大部分解掉，两副药就解决问题了。所以这是一个非常经典的方子，为什么经典呢？就是它疗效非常非常好。罗天益作为李东垣的高足，当然这个思路人家都会。所以这个方子里面基本上是普济消毒饮子的思路。但是这个普济消毒饮有个问题，就是药性是寒凉的，它这个清热之力特别大。一般人口服吃完以后，有很多人脾胃的阳气受伤，我一般还让大家吃几天附子理中丸再来扶阳气。罗天益人家用的就很精巧，我让你用这个药汁漱口，局部用药，然后不往下走，我不去伤你这个脾胃，所以这是罗天益用的精巧的地方。我们现在碰到一些真的病就在咽喉部头面部，我们也可以学习这些思路。所以我经常鼻子有什么问题，或者咽喉有什么问题，我让大家用药漱口，这也是起到同样作用的，这个我们要向古代的医生学习的。这个把它切开，把毒血排出来，又用清热解毒的药去漱口，效果如何呢？“再服涎清肿散”，什么意思？再用一次以后，用两次，怎么样呢？痰涎就清了，这个臃肿就散开了。“语言声出”，能说话了，可以说话了。大家看，这个咽喉部的问题，急症基本上先解除了。现在考虑他肚子的问题了，因为泻的很厉害。对于他的腹部，肚子他怎么考虑的呢？罗天益考虑是这样的，他里面是寒症，这个人身体是寒热错杂的情况，我们基本上是上热下寒，他的脾胃应该是阳气不足的，因为不断泻下的缘故，一天泻好几十次，逐渐阳气会越来越不足的。有朋友问，这身体不应该一起的寒或者热吗？他咽喉热，下边应该有热呀！不是的。人的身体，有的时候会出现各种格局。比如说如果你肚子里面是寒的，脾胃是寒的，腹部是寒的，经常会把阳气逼到外边来，逼到四肢有点虚热，逼到上边来，咽喉部，如果上边有点邪热的话，就会在那瘀积，变成局部热症，但是中间是寒症。这种情况往往是因为局部，比如说腹部，出现了阴阳的偏差，一旦偏差以后，整个身体的格局都会被改变。所以我们人阴阳的状态是比较复杂的。大家千万不要认为人要热就全热，要凉就全凉。实际上在很多时候，身体会造成各种各样的格局。比如说就像一条河，你把这个河中间放块石头，你会发现上边水位越来越高，下边水位越来越少。你无法说这个河整个到底水是多还是少。为什么呢？因为您破坏了这个河的整体性，中间给阻隔上了，所以但凡有瘀阻有阻隔，都会引起整个系统的不均衡。这种上热下寒，就是一种不均衡，气机不通。而且局部的阴阳失衡，会引起其他部分的阴阳朝着相反的方向失衡。所以这都是身体的奥妙，我们一点点理解。确实上热下寒之人，是非常非常多见的。我曾经讲过很多次，最终原因是什么呢？是中焦脾胃出了问题。它不能升清降浊了，失去枢纽功能了，所以导致上热下寒。像这位上边咽喉部热，但是腹部却是寒冷的。而且平时吃的特别好，里边还有积食，所以罗天益用了一个神应丸辛热之剂，散中寒，散中间寒，有干姜有丁香，散中间寒气的，然后“解化宿食”。这个神应丸里面是有巴豆的，巴豆是热性的泻药，和大黄寒性的泻药正好相反，用点巴豆，用这个黄蜡把它做成丸，可以一边散寒，一边把宿食给解掉。“而燥脾湿”，就是把脾胃的湿气去掉，恢复脾胃功能。为什么用这个丸药呢？因为丸药吃下去不是马上就化的，由于它里面加的是黄蜡，再一点点随着往下走，在下边在肠道这化，所以不犯上焦其热，不在上边增加你的热象，我在下边给您暖下边的寒。所以大家看，罗天益治病方法是比较讲究的。上边清上热，漱口。下边暖中，我让你吃丸，让你到下边去慢慢暖，这都是很讲究的。结果“不数服，利止痛定”。就是没服几次，这个闹肚子好了，不泻了。这个肚子的疼痛好了。
大家看，这还是比较迅速的。后来又有什么症状呢？胸中有点闭闷，有点闷闷的感觉，感觉堵的慌，一阵一阵作疼。这是怎么回事呢？罗天益就说了，人家讲《黄帝内经》的话，“予思《灵枢》有云：上焦如雾”，上焦的功能运转起来像雾一样，“宣五谷味”，就是脾胃的这些精微物质疏布到上焦，然后它把你宣发到全身去。“熏肤充身泽毛”，让这个皮肤，让皮毛都受到滋养。“若雾露之溉”，就好像雾和露滋润大地一样。到底是什么力量让中焦脾胃之气往上升，到上焦，上焦让你把营养像雾和露一样，疏布到我们的皮毛、肺，疏布到全身各处去呢？这是气的作用，有这个气推动它走才行。“今相公”，就是这位元帅，“年高气弱”，年龄已经很大了，又哗哗泻，一天泻50多次。那么你想，这一场病过后怎么样呢？“胃中升发之气，不能滋养于心肺”，所以你脾胃的营养不能往上边走，不能去滋养心肺去，所以心肺一出问题，上焦就开始堵了，力量不足了，就开始有憋闷的感觉，有时候会疼。怎么办呢？这个时候应该扶正。所以罗天益又说了，《内经》云：“上气不足，推而扬之”。上气不足，应该把药性往上走。“脾不足者，以甘补之。”那用什么呢？用异功散。异功散是什么方子？异功散就是我们四君子汤，加上陈皮。正确的异功散的用法，应该再加生姜和大枣熬水，来冲这个异功散。这个异功散的方子，四君子汤我补脾胃，加上点陈皮，我帮你行行气，气理一理。这个方子是谁出的呢？是钱乙出的。是宋代的御医，我们中医儿科的奠基人钱乙，他出的方子。像李东垣这一学派，是非常推崇钱乙的。因为五脏辨证，钱乙讲的非常清楚。所以他们是继承了钱乙的思想。补脾胃用异功散，叫辛微温之剂。温养脾胃，温补脾胃的，扶正气的。加什么呢？加升麻、人参。异功散里已经有人参了，加点量，加升麻是干吗的？往上提这个气。这个就是前面罗天益讲的，《内经》里说的，上气不足，推而扬之。应该推，往上扬，把这个药性往上走。所以这是什么？让药往哪个方向走，尤其往上提，这是李东垣罗天益他们这个学派，非常重要的一个学术思想。人家是精准定位，我把它说叫精准定位，让这个药性往哪走，到哪个部位去。这是他们的特色，罗天益说这叫“以顺正气”。这个效果怎么样呢？“不数服而胸中快利”，没喝几次，胸中觉得痛快了，“而痛止”。这个胸中疼痛就止住了。这个患者，罗天益用了几招把这个患者给治好，这是一个大元帅给治好了。罗天益又讲了几句《内经》的话，最后这句话讲了他的主旨，什么呢？“急则治其标，缓则治其本。此之谓也。”就是我们治病应该怎么样？急的时候治其标，缓的时候治其本。像这个病例特别典型反映了这一点，咽喉肿痛特别危急。急则治其标，我先把咽喉肿痛解除掉。接着这个脾胃里面有寒气，脾胃是根本，应该正常先治脾胃，但是那个咽喉太急了，所以先解咽喉。接着马上调脾胃，把中间给调好，脾胃暖过来以后，身体还虚弱，最后怎么治呢？最后要给你慢慢补脾胃。前边是暖脾胃，消宿食，把里面的积滞给消一消，把脾胃给暖过来，用干姜给暖过来。后边是什么呢？是补脾胃，补中气。用的是人参、白术、茯苓等等，慢慢缓缓的给你补。所以大家看到没有，一共三个步骤，一个人的身体，三个步骤，依次去用，能够分清轻重缓急，能够依次给你把病一个一个解除掉的，这就是高手。所以人家罗天益是御医，大元帅要治病找罗天益御医来治，罗天益果然不负重望，几副药，分三个层次把这个人的病就给治好了。我觉得这个里面有很多要点是值得我们学习的。你仔细品，里面有很多值得我们学习琢磨的地方。各位亲爱的朋友们，今天罗天益看病的故事，我们就讲到这。谢谢大家，再见！
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